Vor der Implantation – Was dem Neurochirurgen durch den Kopf geht
„Und immer wieder muss man selber hinter sich zurücktreten und alles bedenken“
Prof. Dr. Behr, ehemaliger Direktor der Klinik für Neurochirurgie am Klinikum Fulda, im Gespräch mit Herrn Claus Müller von der Grün über seine Gedanken vor der Implantation eines ABI. Das Auditory Brainstem Implantat (ABI) kann Menschen, die unter bestimmten Erkrankungen leiden, helfen, die Taubheit zu vermeiden oder zu überwinden.
Herr Prof. Dr. Behr, die Implantation eines ABI ist ein herausfordernder Eingriff. Was bedenken Sie zuvor?
Es ist ein Reifeprozess. Zunächst wird mir der Fall vorgestellt. Hat der Patient schon ein Cochlea Implantat? Hat er weitere Handicaps? Es gibt auch Kinder mit zusätzlichen Handicaps, mit einem Charge-Syndrom, mit kardialen oder urogenitalen Problemen, mit einem Goldenhar-Syndrom, mit Fehlbildungen in der Kiefer- und Gesichtsentwicklung oder mit einer Blockwirbelbildung in der Wirbelsäule.
Aber auch diesen Patienten kann im Prinzip geholfen werden?
Ja, natürlich. Aber es sind diese Besonderheiten, die ich zunächst registriere.
Gibt es denn eine spezielle Voraussetzung, die den Erfolg eines Lebens mit ABI begünstigt?
Ganz entscheidend ist, ob die Erkrankung postlingual auftrat oder nicht. Hatte der Patient also schon zu sprechen gelernt, bevor er erkrankte, oder ist er von Geburt an gehörlos? Kinder, die von Geburt an nicht hören, erzielen nicht so leicht ein gutes Ergebnis wie ein Patient, der schon die Sprache beherrscht und auf sein Wissen zurückgreifen kann. Vor allem kommt es auch darauf an, was der Patient aus den elektrischen Signalen macht, die wir seinem Hörnervkern zuleiten. Denn die Umwandlung des elektrischen Signals in ein biologisches ist ein komplexer Prozess, der stark vom intellektuellen Leistungsvermögen des Patienten abhängig ist, insbesondere bei der Bewusstwerdung. Es gibt also viele Faktoren, die die Hörentwicklung beeinflussen.
Ist denn ein solch komplexer Eingriff sinnvoll, wenn der Erfolg fraglich ist? Sollte ich es nicht besser bleiben lassen, wenn ich gar nicht weiß, ob ich nachher überhaupt wieder hören kann?
Ich stehe auf dem Standpunkt, dass vor allem Eltern, die stellvertretend für ihre Kinder entscheiden müssen, ihrem Kind eine Chance geben sollten. Freilich muss man den Eltern reinen Wein einschenken. Ich verspreche niemandem, dass er nach der Operation ein offenes Hör-Verständnis erlangen wird, dass er also Sprache verstehen kann, ohne den Sprecher zu sehen. Aber es ist für den Menschen schon ein Gewinn, wenn er Geräusche wahrnimmt, wenn er die Autohupe hört, die ihn warnt, oder wenn er das Klingeln des Telefons wahrnimmt. Man weiß von Kindern mit ABI, dass sie, auch wenn sie nicht richtig hören, das Anlegen und Einschalten des Gerätes einfordern. Die meisten Kinder sind full-time-user. Sie haben mit dem Implantat den akustischen Fuß in der Tür. Offenbar erleben diese Kinder mit dem Gerät, selbst wenn sie nur rudimentär hören, eine Differenz zu der vollkommenen Stille, in der sie sonst leben, und die für uns Hörende nicht nachvollziehbar ist. Aber Ihre Frage trifft den Nerv. Es gibt durchaus auch extrem beeinträchtigte Kinder, bei denen sich Eltern und Ärzte fragen, ob eine Implantation sinnvoll ist.
Wie bereiten Sie die Implantation vor, wenn die Eltern die prinzipielle Einwilligung zum Eingriff gegeben haben?
Ich sehe mir die Bilder genau an, die wir mit dem Computertomographen und dem Kernspintomographen erstellt haben. Ich frage mich: Wie sieht der Knochen aus? Wie sieht die Implantationsstelle aus? Gibt es viele Gefäße in der Region? Wo liegen die wichtigsten Blutleiter? Wir groß sind die Hirnstrukturen am Hirnstamm? Wo liegen bei diesem einen Patienten die Stolpersteine? Wie kann ich Risiken vermeiden? Man studiert die relevante Anatomie.
Wann befassen Sie sich mit diesen Informationen?
Besonders intensiv tue ich das am Tag vor der Operation. Die Informationen müssen aktuell sein, und ich muss sie mir gut einprägen.
Wie ist es am Tag der Operation selbst?
Am Tag der Operation? Da stürzt man sich schließlich wie der Skispringer von der Schanze. Dann geht es los. Besonders schön ist es, wenn einer dabei ist, dem man alles erklären kann. Dann gibt man sich mit der Erklärung den strukturierenden Rhythmus der Handlung vor.
Läuft eine Operation nach einem immer gleichen Schema in der immer gleichen Zeit ab?
Nun, im Prinzip gibt es natürlich einen festen Ablauf. Aber jeder Einzelfall ist anders. Man darf nie ungeduldig werden, – auch bei den Messungen, ob die Elektrode passend implantiert ist im Hörnervkern oder nicht. Denn der Patient hat nur diese eine Chance. Man muss immer wieder einen Schritt zurücktreten, sich nach den Ursachen fragen, wenn das Ergebnis der Messung nicht optimal ist: Was kann es sein? Insbesondere in solchen Situationen ist es gut, wenn ein Assistent oder ein Ingenieur des Implantatherstellers dabei ist, mit dem man alles durchsprechen kann. Es gelingt dann in der Regel schon, den optimalen Punkt für den Sitz der Elektrode zu finden.
Wie groß sind denn Hörnervkern und Elektrodenplatte?
Die Elektrodenplatte misst 5 mal 3,5 Millimeter und der Hörnervkern hat eine Fläche von 4 mal 4 bis 5 mal 5 Millimeter, aber er hat keine Tonotopie. Das heißt: die Empfindsamkeit für bestimmte Frequenzen ist nicht nach einer bestimmten Regel im Nerv verteilt. Darum kommt es auch so sehr darauf an, nicht aufzugeben, sondern immer wieder die beste Position für die Elektroden zu suchen. Nochmals: Es gibt nur diese eine Chance, und ich bin in dieser Phase der Anwalt des Patienten. So eine Prozedur kann schon zwei oder mehr Stunden dauern.
Gelingt denn die Messung während der OP störungsfrei?
Nicht immer. Wir messen extrem kleine Ströme, die können leicht von Artefakten, von Störungen, überlagert werden. Zum Beispiel von solchen, die von der elektrisch beheizten Decke ausgehen, unter der der Patient liegt. Oder ein anderes Mal hatten wir eine Störung, die von der Fernsteuerung eines Baukrans in unserer Nachbarschaft ausging. Nachdem der Kranführer Feierabend hatte, war das Störsignal weg.
Fragen Sie sich eigentlich auch einmal, ob die OP überhaupt gut geht?
Die Frage stellt man sich durchaus. Aber vorher ist doch alles besprochen, vor allem frage ich intensiv, wo die Stolpersteine liegen. Und ich habe Erfahrung in diesem Bereich der Anatomie. Alles wird sorgfältig präpariert. Und immer wieder muss man selber hinter sich zurücktreten und alles bedenken. Es ist nicht einfach ein Handwerk, das Implantat einzusetzen, und Schluss. Es ist in der Neurochirurgie anders als bei anderen chirurgischen Eingriffen.
Kann oder muss eine OP zur Implantation eines ABI unter bestimmten Fällen wiederholt werden?
Das wollen wir natürlich unbedingt vermeiden. Aber die Frage kann sich stellen, wenn die Sonde im Kopf disloziert, also verrutscht ist. Das ist nicht ganz trivial.
Welche Erwartungen richten die Patienten an Sie?
Die Erwachsenen, die sich wegen ihrer Neurobiromatose Typ 2 (NF2) bei mir operieren lassen, einem Tumorleiden, das den Hörnervkern zerstört, sind meist gut informiert. Sie wissen, was sie erwarten dürfen vom ABI und sind nicht unrealistisch. Ihnen sind die Risiken bewusst. Es kommt auf die persönliche Beziehung zum Patienten an. Wir müssen Vertrauen aufbauen.
Wie macht man das: Vertrauen aufbauen?
Ehrlich zu sein heißt, Vertrauen aufzubauen. Alles zu sagen, was denkbar ist an Folgen – im Positiven wie im Negativen. Da fährt man am besten mit. Ich habe noch nie eine Situation erlebt, in der ein Patient aus der Gruppe mit der NF2-Diagnose mit unrealistischen Erwartungen kam. Manchen Patienten erkläre ich sogar, welche bisher nicht realisierten Erwartungen sie an das ABI haben können. Man muss sich natürlich klar machen: Das Implantat begründet die Abhängigkeit von einem elektrischen Gerät. Doch trotz aller emotionalen Aspekte ist der Umgang der Patienten mit dem Thema sehr rational. Mit Forderungen und Erwartungen kommt eigentlich keiner. Das ist anders als in der Wirbelsäulenchirurgie. Da erwarten die Leute, dass sie schon nach einer einzigen OP beschwerdefrei sind, selbst wenn sie die 20 Jahre zuvor nie etwas für ihren Rücken getan haben. Demgegenüber sind die Menschen, die nicht hören, stiller, nachdenklicher, realistischer und dankbar, dass wir es zumindest versucht haben.
