Erkrankungen der Schilddrüse

Die Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen sollte nur an einem ausgewiesenen Zentrum in Kooperation mit niedergelassenen Kollegen erfolgen. Dafür spricht, dass international anerkannt ist, dass eine besondere Erfahrung im Sinne einer Spezialisierung die Behandlungsergebnisse verbessert. Ausgewiesen spezialisiert ist eine Klinik dann, wenn eine bestimmte Mindestmenge an Behandlungen durchgeführt wird und folgende Strukturen eingerichtet sind:

Endokrinologie (Medizinische Klinik II)
Diagnostische und Therapeutische Nuklearmedizin
Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Viszeralchirurgie mit voller Weiterbildungsermächtigung
Pathologie
Laboratoriumsmedizin

Funktion

Die Schilddrüse (SD) ist eine wichtige hormonproduzierende Drüse/Organ. Die SD produziert die Schilddrüsenhormone Thyroxin (T4) und Triiodthyronin (T3), welche als lebenswichtige Hormone in fast allen Körperzellen den Energiestoffwechsel anregen. Während der Wachstumsphasen sind sie außerdem für das Wachstum und die Differenzierung der Zellen notwendig. Zur ausreichenden Hormonproduktion wird eine ausreichende, mit der Nahrung aufgenommene Menge an Jod benötigt. Des weiteren finden sich die parafollikulären C-Zellen als Bildner des Hormons Kalzitonin in der Schilddrüse. Kalzitonin senkt als Gegenspieler des Parathormons den Kalziumspiegel im Blut (s. auch Erkrankungen der Nebenschilddrüsen). Die Schilddrüsenfunktion unterliegt einer sensiblen Regulierung zwischen im Blut befindlichen Schilddrüsenhormonen und dem die SD stimulierenden Hirnanhangsdrüsenhormon (TSH).

Anatomie

Die SD befindet sich am Hals unterhalb des Kehlkopfes/Schildknorpels unmittelbar der Luftröhre aufgelagert. Sie hat eine schmetterlingsartige Form und besteht aus zwei Lappen, welche über eine Gewebebrücke (Schilddrüsenisthmus) miteinander verbunden sind.

Die gesunde SD wiegt zwischen 15 und 20 g. Als Normalwert bei der Frau gilt ein Gesamtvolumen von bis zu 18 ml, beim Mann bis zu 25 ml. Mikroskopisch sind die Schilddrüsenzellen (Thyreozyten) zu Drüsenfollikeln zusammengeschlossen, welche eine funktionelle Einheit bilden. Zwischen den einzelnen Follikeln befinden sich die C-Zellen. Die SD ist von einer Bindegewebskapsel umgeben und wird durch die Arteria thyreoidea superior und inferior mit Blut direkt aus den großen Halsgefäßen versorgt. In unmittelbarer Nachbarschaft zur SD finden sich die Nebenschilddrüsen, die zusammen mit den C-Zellen, die den Kalziumhaushalt regulieren. Des weiteren liegt unmittelbar hinter der SD der Nervus laryngeus recurrens, welcher die Stimmbandmuskulatur inerviert.

Schilddrüsenerkrankungen.

Die häufigste Erkrankung der SD ist simple Vergrößerung (Kropfbildung, Struma). Die häufigste Ursache hierfür ist ein endemisch bedingter Jodmangel. Dies kann neben einer normalen Hormonproduktion (euthyreote Stoffwechsellage) auch mit einer Überfunktion (Hyperthyreose) oder Unterfunktion (Hypothyreose) einhergehen. Des weiteren kann es zu Herdbildungen in der SD (Knotenbildung) kommen. Diese können vereinzelt oder multipel auftreten und sich im Rahmen der szintigraphischen Schilddrüsendiagnostik als unterfunktionell (kalter Knoten) oder überfunktionell (heißer Knoten) darstellen. Schilddrüsenknoten können von gutartiger (benigner) oder bösartiger (maligner) Art sein. Am häufigsten handelt es sich hierbei um Kolloidknoten oder Adenome, also gutartige Erkrankungen. Lediglich in 3 – 15 % handelt es sich um Schilddrüsenkrebs. Des weiteren können entzündliche Erkrankungen in der SD zu Funktionsveränderungen führen. Diese sind selten akut eitrig (bakteriell), häufiger autoimmun (Morbus Basedow) bedingt.

Schilddrüsenfunktionsstörungen

Schilddrüsenunterfunktion

Eine Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose), welche mit Abgeschlagenheit, Antriebsarmut, Gewichtszunahme und Kälteempfindlichkeit einhergeht, kann gut durch Gabe von Schilddrüsenhormonen medikamentös therapiert werden. Insbesondere bei Neugeborenen, z. B. durch fehlende Anlage der Schilddrüse (Aplasie) muß eine sofortige Diagnostik mit entsprechender medikamentöser Therapie erfolgen, da dies sonst unweigerlich zu einer geistigen Fehlentwicklung (Kretinismus) führt.

Schilddrüsenüberfunktion

Die mit leichtem Schwitzen, Gewichtsverlust, Nervosität, Herzrasen und Hitzeempfindlichkeit einhergehende Überfunktion der SD (Hyperthyreose) muss aufgrund verschiedener möglicher Ursachen stets diagnostisch abgeklärt werden. Als Ursache kommen u.a. Knotenbildung (Adenome, solitäre oder multiple), stimulierende Antikörper (Morbus Basedow) in Betracht. Eine medikamentöse Therapie mittels die Schilddrüsenfunktion blockierenden Medikamenten (Thyreostatika) ist stets indiziert, jedoch muß eine weiterführende Diagnostik zur Ursachenklärung unbedingt angeraten werden. Eine medikamentös auf Dauer nicht zu behandelnde Schilddrüsenüberfunktion kann eine Indikation zur operativen Entfernung der SD darstellen, insbesondere dann, wenn gleichzeitig eine Schilddrüsen- vergrößerung oder Knotenbildung vorliegt. Alternativ besteht grundsätzlich die Möglichkeit einer Radiojodtherapie. Eine massive Schilddrüsenüberfunktion (thyreotoxische Krise) kann eine lebensbedrohliche Erkrankung sein und bedarf häufig der Notfall- operation, mit Entfernung der gesamten Schilddrüse.

Herdbildung/Knotenbildung/Veränderung der Binnenstruktur

Eine diffuse Vergrößerung der Schilddrüse (Struma) wird hauptsächlich durch Jodmangel verursacht. Eine medikamentöse Therapie mittels externer Zuführung von Jod (Jodid) sollte stets versucht werden. Bei unzureichender Abnahme der Schilddrüsenvergrößerung kann auch hier die operative Therapie indiziert sein.

Knotenbildung

Die häufigste Ursache für die Ausbildung von Schilddrüsenknoten ist die Ausbildung eines Kolloidknotens (40 – 80 %) oder Adenoms (15 – 40 %), aber auch bösartige Knotenbildungen (Karzinome) treten in 3 – 15 % auf. Eine diagnostische Abklärung ist hier stets erforderlich. Ein funktionell aktiver und vom hormonellen Regelmechanismus entkoppelter Knoten (autonomes Adenom) kann mit einer Überfunktion einhergehen. Hier ist die Radiojodtherapie (radioaktiv markiertes Jodid) Therapie der Wahl. Bei unzureichender Therapie, Kontraindikationen oder auf Wunsch des Patienten kann hier jedoch auch eine operative Therapie notwendig werden. Ziel ist hier die Entfernung des knotentragenden Schilddrüsenanteils.

Bösartige Erkrankungen der Schilddrüse

Schilddrüsenkarzinome sind insgesamt eine seltene Erkrankung und finden sich in 3 – 15 % in der knotig veränderten Schilddrüse. Meist treten sie im höheren Alter sporadisch, also zufällig, auf. In seltenen Fällen gibt es vererbliche Ursachen mit familiärer Häufung, die Krebserkrankung kann dann bereits im Kindesalter auftreten. Man unterteilt die Schilddrüsenkarzinome anhand unter dem Mikroskop sichtbaren Veränderungen.

Diese Veränderungen haben eine prognostische und therapeutische Bedeutung.

Das papilläre Schilddrüsenkarzinom ist mit 50 – 80 % das häufigste aller Schilddrüsenkarzinome und kann bereits in jüngerem Lebensalter auftreten Es hat insgesamt eine günstige Prognose, kann jedoch auch an mehreren Stellen der SD vorhanden sein (multizentrisches Wachstum).
Das follikuläre Schilddrüsenkarzinom (5 – 15 %) tritt gehäuft in Jodmangelgebieten und im höheren Alter auf. Es kann gekapselt oder infiltrativ wachsen, ist jedoch meist auf einen Knoten begrenzt (solitäres Wachstum).
Das medulläre Schildddrüsenkarzinom entspricht einer bösartigen Veränderung der C-Zellen und kommt in 5 – 10 % aller Schilddrüsenmalignome vor. Es tritt meistens sporadisch (bes. zwischen dem 40. und 70 Lebensjahr) auf, zeigt jedoch auch eine familiäre Häufung (10-20%), z.B. auch im Rahmen eines multiplen endokrinen Neoplasiesyndroms (MEN II).
Das undifferenzierte, anaplastische Schilddrüsenkarzinom ist mit ca. 5 % der seltenste Schilddrüsenkrebs, der meist in höherem Alter auftritt und hat eine ungünstige Prognose.

Autoimmunerkrankungen (Morbus Basedow)

Die SD stimulierenden Autoantikörper führen zu einer Schilddrüsen- überfunktion. Zusätzlich kann es zu einer Vergrößerung der hinteren Augenmuskulatur (endokrine Orbitopathie) kommen. Die erste Therapie sollte die medikamentöse Funktionsunterdrückung mittels Thyreostatika sein. Bei Versagen dieser Therapie oder Wiederauftreten einer Überfunktion (Rezidiv) sollte entweder eine Radiojodtherapie oder eine operative Entfernung der SD durchgeführt werden, letzteres insbesondere beim Vorliegen einer endokrinen Orbitopathie.

Moderne Diagnostik von Schilddrüsenerkrankungen

Die wichtigste und stets geforderte Diagnostik bei Schilddrüsenerkrankeungen ist die Bestimmung der Schilddrüsenhormonparameter (T3, T4, TSH), Serumcalziumspiegel, ggf. spezifische Schilddrüsen- gewebsantikörper (TAK, TRAK, TPO-Antikörper). Zur Beurteilung der Binnenstruktur der Schilddrüse ist eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie) notwendig. Hierbei können Größe, Lage, Form, und vor allem Veränderungen wie Knoten oder Zysten beurteilt werden. Erweiterbar ist diese Diagnostik mittels Schilddrüsenszinigraphie. Dies ist eine radiologische Untersuchung, bei der mittels Gabe von Radionukliden die Schilddrüsenfunktion bildlich dargestellt werden kann. Hierbei ist neben Lage und Größe auch die Speicherfähigkeit des Schilddrüsengewebes im Sinne von kalten, warmen und heißen Knoten darstellbar.

Die Feinnadelaspirationszytologie (Punktion) dient der Gewinnung von Gewebematerial zur feingeweblichen (histologischen) Untersuchung und damit einer Festlegung der Gutartigkeit eines Knotens und Planung des weiteren Vorgehens. Eine Erweiterung der präoperativen Diagnostik mittels Computer- oder Kernspintomographie ist im Einzelfall notwendig, hierbei ist es wichtig, dass keine Jodhaltigen Kontrastmittel gegeben werden dürfen. Vor jedem operativen Eingriff sollte die Funktion der Stimmbänder durch eine Stimmbandspiegelung von einem Hals- Nasen- und Ohrenarzt überprüft werden.

Moderne operative Therapie von Schilddrüsenerkrankungen

Wann muß operiert werden?

Die Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen ist immer Aufgabe eines interdisziplinären Behandlungsteams. Deshalb werden in der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie im Klinikum Fulda Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen interdisziplinär in Kooperation mit den zuweisenden Ärzten besprochen. Insbesondere auch die Abwägung alternativer Therapien (z.B. Radiojodtherapie vs. Operation) ist dadurch sicher gestellt.

Was braucht man für die Operation?

Lupenbrille
Intraoperative Schnellschnittdiagnostik (Pathologie)
Intraoperativer Ultraschall
Intraoperatives Neuromonitoring
Minimal-invasive Videotechnik
Ultraschallmesser (blutsparende Operationstechnik)

In der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie der Klinikum Fulda gAG werden jährlich

300 Schilddrüsenoperationen durchgeführt. Die Heilungsrate beträgt nahezu 100 %, die Rate an permanenten Stimmbandverletzungen beträgt 0,9 %.

Wie wird operiert?

Grundsätzlich gilt bei gutartigen Erkrankungen eine funktions- und knotenorientierte Entfernung mit sicherer und kompletter Entfernung des krankhaft veränderten Schilddrüsengewebes. Dies kann z. T. mittels lokal begrenzter Entfernung (Enukleation, Polresektion, subtotale Resektion) erfolgen. Bei ausgedehnten Befunden kann auch die halbseitige Entfernung (Hemithyreoidektomie) oder komplette Entfernung der Schilddrüse (Thyreoidektomie) notwendig werden. In Abhängigkeit des Befundes wird in der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie des Klinikums Fulda entweder herkömmlich über einen Halsschnitt oder eine minimal-invasive, videoassistierte Operationstechnik (MIVA) durchgeführt. Die Operation erfolgt hierbei über einen lediglich 2 cm messenden Zugang am Hals und wird unter Verwendung eines speziellen Instrumentariums, wie z. B. dem Ultraschallmesser, möglich. Auch die Entfernung von Schilddrüsengewebe ohne Schnitt am Hals über einen beidseitigen axillären Zugang (ABBA) ist in ausgewählten Fällen möglich.

Bei beiden minimal- invasiven Vorgehen haben einen günstigen kosmetischen Effekt.

Bei jeder Schilddrüsenoperation erfolgt routinemäßig eine langstreckige Darstellung des Stimmbandnerven (Nervus laryngeus recurrens) sowie dessen Funktionsüberprüfung mittels intraoperativem Neuromonitoring. Die Nebenschilddrüsen werden bei nicht krankhafter Veränderung stets belassen. Um diese mit großer Sicherheit zu schonen benutzen wir grundsätzlich eine Lupenbrille mit 2,5 – 3,6facher Vergrößerung.

Das entnommene Schilddrüsengewebe wird immer einer feingeweblichen, mikroskopischen Untersuchung (Pathologie) zur Klärung der zugrundeliegenden Erkrankungsursache zugeführt, weil nur so die Diagnose gesichert werden kann. Es ist wichtig eine solche Gewebeuntersuchung auch während der Operation zu bekommen (Schnellschnittuntersuchung), damit schon während der Operation entsprechenden Konsequenzen erfolgen können. Operationen bei Schilddrüsenkrebs erfordern eine langjährige Erfahrung des Operateurs sowie eine intensive Zusammenarbeit mit allen beteiligten medizinischen Disziplinen. Eine konsequente, erfahrene Operationstechnik mit Entfernung aller dem Karzinom zuzuordnenden Lymphknoten ist von größter prognostischer Bedeutung für den Patienten. Da es sich hierbei um eine anspruchsvolle Operation handelt, sollte sie nur in erfahrenen Operationszentren, wie es die Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie des Klinikums Fulda ist, durchgeführt werden.

Als Standardoperation beim Schilddrüsenkrebs gilt in Abhängigkeit der Krebsart sowie dem Stadium der Erkrankung die komplette Entfernung der Schilddrüse mit entsprechender Entfernung des kompletten Lymphabflussgebietes des Halses.

Was geschieht nach der Operation?

In der Regel erfolgt die Nachbehandlung auf unserer Normalstation. 2 – 3 Tage nach der Operation kann in Abhängigkeit von der Ausprägung der Operation eine ambulante Weiterbehandlung durch den zuweisenden Arzt erfolgen. Das Ergebnis der feingeweblichen Untersuchung des Operationspräparates wird stets mit dem Patienten persönlich besprochen und ist Voraussetzung für eine ggf. notwendige Medikamentengabe. Es erfolgt vor der Entlassung aus unserer Klinik noch eine Blutuntersuchung (Kontrolle des Serum- Calziumspiegels) und eine Stimmbandfunktionsprüfung. In Abhängigkeit Ausmaß der Operation ist eine medikamentöse Therapie mit Schilddrüsenhormonen und/oder Jodid notwendig. Die postoperative Kontrolle des Schilddrüsenhormonstatus wird durch den zuweisenden Arzt ca. 2- 4 Wochen nach der Operation erfolgen. die medikamentöse Einstellung wird hiernach durch den behandelnden Arzt bestimmt.

Im Falle eines Schilddrüsenkrebs muss beim Vorliegen eines papillären oder follikulären Schilddrüsenkarzinoms eine Folgebehandlung mittels Radiojod- Therapie erfolgen. Da das anaplastische Karzinom nicht am Jod- Stoffwechsel teilnimmt, wird hier eine Radiochemotherapie nötig. In jedem Fall ist eine regelmäßige fachübergreifende Tumornachsorge notwendig. Patienten, bei denen ein familiäres C-Zell Karzinom diagnostiziert wurde, benötigen eine genetische Beratung. Unabhängig davon ist eine regelmäßige Tumornachsorge bestehend aus klinischer Untersuchung, Szintigraphie, Sonographie und Laboruntersuchung (inklusive Tumormarker) erforderlich. Selbstverständlich müssen Schilddüsenhormone regelmäßig eingenommen werden.

Sollten Sie Fragen haben, so setzen Sie sich bitte mit der Klinik für Allgemein- und Visteralchirurgie in Verbindung. Am geeignetsten erscheint das persönliche Gespräch, Telefon: (0661) 84-5611.